ASKEP CONGESTIF HEART FOILER

ASKEP CHF

Prioritas Perawatan

Kontrol nyeri

1. Mencegah perkembangan komplikasi miokardium
2. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan
3. Memberikan dukungan pada pasien/ orang dekat untuk merubah gaya hidup

Tujuan akhir

1. Mencapai tahap aktifitas yang diinginkan, kebutuhan perawatan diri sehingga dapat meminimalkan / tidak nyeri
2. Membebaskan komplikasi
3. Mengetahui tentang proses penyakit/ prognosa dan terapi pengobatan
4. Partisipasi dalam program pengobatan, perubahan-perubahan perilaku

Diagnosa perawatan : Sehubungan dengan   :	Nyeri (akut) penurunan aliran darah miokardium peningkatan kerja jantung/ konsumsi O2
Kemungkinan disebabkan oleh :	adanya perubahan nyeri meliputi frekwensi, lamanya nyeri dan intensitas nyeri (terutama bila kondisi memburuk) perilaku yang merusak (mengeluh, menangis, gelisah) respon otomatis, contoh : diaphoresis, tekanan darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan / penurunan pernapasan,
Hasil yang diinginkan/ kriteria evaluasi :	mengungkapkan/ menunjukkan pertolongan nyeri catat penurunan episode angina melalui frekwensi, lamanya dan intensitas nyeri

INTERVENSI                                                       RASIONAL

Independen

·         Anjurkan pada pasien memberitahukan kepada perawat ketika terjadi chest pain	Nyeri dan penurunan Cardiac Output dapat merangsang susunan syaraf simpatis untuk mengeluarkan norepineprin secara berlebihan, yang akan meningkatkan pengumpulan platelet dan mengeluarkan trombosan A2. Hal tersebut sebagai penyebab vasokonstriksi sehingga menimbulkan spasme arteri koronaria atau mencetuskan presipitasi, komplikasi, dan / serangan angina yang lama. Nyeri yang tidak dapat ditahan akan menyebabkan respon vasovagal. penurunan tekanan darah dan nadi.
·         Kaji dan catat respon pasien/ efek dari pengobatan	Berikan informasi tentang perkembangan penyakit. Bantuan dalam mengevaluasi keefektifan dari intervensi dan dapat menandakan kebutuhan akan perubahan dalam cara/ aturan pengobatan.
·         Identifikasi kejadian yang menyebabkan, jika ada frekwensi, durasinya, intensitas dan lokasi dari nyeri	Membantu membedakan nyeri dada dan hal ini membantu mengevaluasi kemungkinan berkembangnya ke arah angina yang tidak stabil (unstable angina).
·         Observasi untuk beberapa gejala, yaitu : dispneu, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan untuk b a k	Meningkatnya CO (yang mungkin terjadi selama episode Infark Myocard) merangsang sistem saraf simpati/ parasimpatis, menyebabkan beberapa sensasi/ perubahan yang tidak jelas yang mana pasien tidak bisa mengidentifikasi sehubungan dengan episode angina
·         Evaluasi adanya nyeri pad rahang, leher, bahu, lengan atau tangan	Nyeri kardia bisa menyebar, misalnya nyeri yang seringkali disalurkan/ dihantarkan pada posisi/ tempat yang lebih atas/ superfisial yang dikirimkan oleh tingkat saraf medula spinalis.
·         Tempatkan pasien pada keadaan istirahat total/ sempurna selama episode angina	Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk meminimalkan resiko perlukaan/ nekrosis jaringan.
·         Tinggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek	Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan menghilangkan sesak napas.
·         Monitor heart rate / iramanya	Pasien “ unstable angina “ mempunyai resiko yang  tinggi akan disritmia pada masa pengobatan yang akut, yang terjadi dalam respon pada perubahan iskhemia dan / atau stress.
·         Monitor tanda vital setiap lima menit selama serangan angina.	Tekanan darah pada awalnya akan meningkat karena rangsangan saraf simpatis, kemudian menurun jika Cardiac Output membaik.Takhikardi juga akan berkembang karena rangsang saraf simpatis dan mungkin akan berlangsung terus-menerus sebagai kompensasi jika Cardiac Output menurun.
·         Tetaplah bersama pasien yang mengalami nyeri atau mengalami kecemasan.	Kecemasan merangsang katekolamin yang meningkatkan beban kerja otot jantung dan dapat menyebabkan nyeri iskemia makin lama .Kehadiran perawat dapat mengurangi perasaan takut dan ketergantungan.
·         Pertahankan ketenangan, lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung.	Ketegangan mental / emosi akan meningkatkan kerja  jantung.
·         Berikan makanan yang mudah dicerna. Istirahatkan pasien selama satu jam setelah makan.	Menurunnya beban kerja otot jantung diasosiasikan dengan kerja pencernaan, mengurangi resiko serangan angina.
Kolaborasi
·         Berikan O2 tambahan sesuai yang diindikasikan	Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan iskhemia
·         Catat pemberian obat-obat anti angina seperti yang diindikasikan : Nitrogliserin : sublingual ( nitrostatik) bukal atau tablet , sublingual spray	Nitrogliserin memiliki standart pengobatan dan pencegahan nyeri 100 tahun. Sampai saat ini nitrogliserin merupakan anti angina yang mendasar. Pemberian vasodilator akan menimbulkan reaksi setelah 10 - 30 menit dan dapat digunakan untuk mencegah atau menghilangkan angina.
·         Teruskan pemberian tablet, kaplet, zalp (long acting) yaitu Nitro-Dur, Transderm-Nitro, Isosorbide(isordil, sorbitrate)	Mengurangi frekuensi dan serangan yang hebat atau kuat yang disebabkan oleh karena pemberian vasodilator secara terus-menerus. Mungkin menyebabkan gejala pusing, pening yang biasanya berlalu dengan cepat. Jika sakit kepala tidak dapat ditahan rubahlah dosis atau dihentikan sesuai kebutuhan.
·         Betabloker seperti atenol(tenormin), nadolol(corgard), metroprolol(lopressor), propanolol(inderal). ·	Mengurangi angina dengan mengurangi kerja jantung.
·         Analgesik, acetaminophen (tylenol)	Analgetik biasanya cukup untuk mengurangi pusing yang disebabkan karena pelebaran pembuluh otak karena respon pemberian nitras.
·         Morphine sulfat	Analgetik narkotik dalam beberapa hari akan menimbulkan efek,.contoh, menyebabkan dilatasi perifer dan penurunan kerja jantung. Sedatif menyebabkan peningkatan relaksasi-terputusnya aliran karena vasokonstriksi oleh katekolamin dan demikian juga mengurangi nyeri secara efektif. MS diberikan secara IV dan menurunkan Cardiac Output dan absorbsi jaringan perifer.
·         Monitor perubahan ECG	Ischemik selama serangan angina menyebabkan depresi atau elevasi segmen ST atau T inversi. Beberapa hal membuktikan bahwa perubahan ischemik ketika pasien bebas dari nyeri dan didasarkan pada pola yang lebih lambat.

Diagnosa Keperawatan  :	Penurunan Cardiac Output
Sehubungan dengan :	Perubahan inotropik (ischemia kardium yamg berkepanjangan , akibat dari pengobatan) Perubahan jumlah (irama dan penghantaran listrik)
Kemungkinan Penyebab :	Perubahan pembatasan hemodinamis Dispnoe Gelisah Penurunan toleransi aktifitas, kelelahan Penurunan nadi perifer Dingin atau kulit pucat Perubahan status mental Chest pain yang berkelanjutan
Hasil Yang Diinginkan /Kriteria evaluasi :	Adanya penurunan episode dyspnoe, angina dan disritmia Dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktifitas Partisipasi dalam perilaku atau aktifitas untuk mengurangi kerja jantung

INTERVENSI                                                              RASIONAL

Independen

·         Monitor tanda-tanda vital, yaitu : heart rate, tekanan darah	Takhikardia mungkin ada karna nyeri, kecemasan, hipoksemia, dan menurunnya Cardiac Output. Perubahan bisa juga terjadi dalam tekanan darah(hipertensi atau hipotensi) karena respons kardia.
·         Evaluasi status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi	Menurunnya perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/ pengenalan dalam sensori.
·         Catat warna kulit, adanya/ kuwalitas pulse	Sirkulasi periferal turun ketika Cardiac Output menurun, membuat/menjadikan warna pucat/abu-abu bagi kulit (tergantung dari derajat hipoksia) dan penurunan kekuatan dari denyut periferal.
·         Auskultasi suara pernapasan dan suara jantung. Dengarkan adanya murmur.	S3, S4, atau bising dapat terjadi dengan dekompensasi kordis atau beberapa pengobatan(terutama Betabloker). Berkembangnya murmur bisa menunjukkan adanya kelainan pada katub dengan rasa nyeri: stenosis aorta, mitral stenosis, atau ruptur otot papilari.
·         Pertahankan bedrest dalam posisi yang nyaman selam periode akut.	Menurunnya konsumsi/keseimbangan O2 mengurangi beban kerja otot jantung dan resiko dekompensasi.
·         Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat. Kaji dengan / bentuk aktifitas perawatan diri, jika diindikasikan.	Cadangan energi, menurunkan beban kerja otot jantung.
·         Ketegangan perlu dihindari terutama pada saat defekasi.	Serangan valsava menyebabkan stimulasi vagal, menurunkan heart rate(bradicardia) yang mungkin diikuti dengan takhikardi diantara meningkatnya cardiac output.
·         Anjurkan secara cepat melaporkan bila terjadi nyeri untuk pemberian obat sesuai yang diindikasikan.	Tindakan yang tepat waktu, dapat menurunkan konsumsi O2 dan beban kerja otot jantung dan bisa mencegah/ meminimalkan Cardiac Output.
·         Monitor dan catat efek atau reaksi dari pengobatan, catat tekanan darah, nadi dan iramanya (terutama waktu pemberian kombinasi Ca-antagonis, betha-blocker dan nitrat).	Efek yang diharapkan ada penurunan kebutuhan oksigen miokardium yang diakibatkan oleh penurunan tekanan ventrikel. Obat dengan inotropik negatif dapat menurunkan perfusi pada sebagaian besar miokardial iskhemik. Kombinasi nitrat dan betha-blocker memiliki efek kumulatif pada cardiac output.
·         Kaji tanda dan gejala CHF	Angina satu-satunya gejala yang mendasar penyakit yang menyebabkan iskhemia miokardial. Penyakit mungkin dikompromisasikan oleh fungsi kardia yang mengalami kegagalan.
Kolaboratif
·         Catat O2 tambahan yang dibutuhkan	Penambahan oksigen yang sudah ada untuk diambil kembali untuk memperbaiki, mengurangi iskhemia dan asam laktat
·         Catat obat-obat yang diindikasikan Betha-blockers, seperti atenolol (Tenormin), nadolol (Corgard), propranolol (Inderal), esmolal (Brebivbloc).	Meskipun berbeda dan cara reaksinya, Ca channel blocker berperan utama dalam mencegah dan mengakhiri iskhemia. yang disebabkan oleh spasme arteri koronaria dan dalam mengurangi resistensi vaskuler, demikian juga penurunan tekanan darah dan kerja jantung. Obat ini untuk menurunkan kerja jantung dengan menurunkan nadi dan tekanan darah sistol. Catat: overdosis yang mengakibatkan dekompensasi jantung
·         Bisakan usakan dan persiapan untuk tes ketegangan dan kateterisasi jantung, ketika diindikasikan	Tes ketegangan memberikan informasi tentang kesehatan/ kekuatan dari ventrikel, yang sepenuhnya menentukan ketepatan tingkat aktifitas. Angiografi mungkin menunjukkan identifikasi area dari obstr5uksi/ kerusakan arteri koronaria yang membutuhkantindakan bedah.
·         Persiapkan untuk tindakan bedah PTCA, bila diindikasikan perbaikan katub, CABG	PTCA menjadi suatu prosedur yang dapat diterima pada 15 tahun terakhir ini. PTCA meningkatkan aliran darah jantung oleh tekanan lesi atheroma dan dilatasi dari lumen pembuluh darah dalam arteri koronaria yang tersumbat. Prosedur ini mungkin ........ CABG diperkenankan ketika testing menunjukkan iskhemi miokardial yang diakibatkan oleh penyakit arteri koronaria sebelum kiri atau gejala dari penyakit trikuspidalis.
·         Siapkan perpindahan unut perawatan utama jika kondisi yang mengharuskan	Nyeri dada yang sangat atau lama dengan menurunnya Cardiac Output menunjukkan perkembangan komplikasi yang membutuhkan lebih intensif/ tindakan emergensi.

Diagnosa Keperawatan :	Cemas
Sehubungan Dengan	Krisis Situasi Penanganan konsep diri (perubahan gambaran / Kemampuan) Respons patologis yang mendasari Penanganan / perubahan status kesehatan (penyakit yang berhubungan dengan aliran darah dapat menyebabkan kelemahan(kematian)
Kemungkinan disebabkan oleh :	Peningkatan ketengangan /ketergantungan Menunjukkan perubahan perhatian (berkurang) dalam hidupnya. Kecemasan, ketidak tentuan, kegelisahan Berhubungan dengan masalah menureunnya kesehatan, body image. Rasa rendah diri dalam keluarga atau masyarakat. Ketakutan dalam kematian dapat mengancam realitas
Hasil Yang Diharapkan / Kriteria Hasil :	Mengungkapkan kesadaran dalam perasaan kecemasan dan kesehatan mereka. Mengurangi kecemasan pada tahap yang dapat dikendalikan.
	Mencurahkan perhatian tentang efek penyakit terhadap gaya hidup, posisi dalam keluarga dan masyarakat menunjukkan strategi koping yang efektif/ ketrampilan pemecahan masalah

INTERVENSI                                                       RASIONAL

Independen

·         Menjelaskan tentang pemeriksaan dan tindakan seperti tes ketegangan.	Mengurangi kecemasan dengan menjelaskan diagnosis dan prognosis .
·         Meningkatkan pengungkapan perasaan dan terbuka seperti denial , depresi dan marah. Membiarkan pasien atau orang dekat            mengetahui  reaksi yang normal. catat dan perhatikan bahwa serangan jantung tidak dapat dihindarkan.	Perasaan yang tidak diungkapkan menyebabkan kekacauan internal dan sikap gambaran diri. Pengungkapan secara verbal mengurangi ketegangan , macam - macam koping yang digunakan dan transaksi terhadap perasaan. Komunikasi sendiri dapat meningkatkan kecemasan dan keparahan serangan angina.
·         Anjurkan keluarga dan teman-temannya          untuk memperlakukan pasien seperti sebelum sakit	Menentramkan hati pasien yang dilakukan dalam keluarga jangan dirubah
·         Katakan pada pasien tentang program pengobatan dan mengurangi/membatasi serangan yang akan datang meningkatkan stabilitas jantung	Menganjurkan pasien mengontrol gejala-gejala seperti tidak adanya dengan aktifitas yang lain. Untuk meningkatkan kepercayaan dalam program pengobatan dan kemampuan integrasi persepsi diri.

Kolaborasi

·         Catat sedativa, tranquilizer sesuai yang diindikasikan

Keinginan membantu pasien untuk relaksasi sampai dapat memilih strategi dalam menggunakan koping yang adekuat.